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深圳少儿医保报销指南

报销条件

参加了深圳市少儿医保的参保人。

报销范围

1.门诊保障

2.住院保障

3.大病保障

少儿医保报销比例

深圳市少儿医保实际上对应的是深圳城乡居民医保二档。

1、门诊医疗报销比例

参加深圳市少儿医保在绑定的杜康中心和医院发生的门诊医疗费用的报销待遇如下:

(1)药品报销:属于医保目录药品中甲类与乙类药品报销的比例为分别由社区门诊统筹基金报销80%和60%。

(2)诊疗项目和医用材料报销:最高可报销90%,但最高只能报销120元。

(3)转诊报销:参保人经医院批准后转到其他定点医院发生的门诊医疗费用,可按(1)、(2)固定报销90%。

(4)门诊输血:在门诊的输血费用最高报销70%。

(5)年度报销限额:少儿医保每年最高可报销1000元。

2、住院医疗报销比例

(1)参保人住院产生的医疗费用,除去起付线后可报销90%。

(2)特殊医用材料:国产材料可报销90%,进口材料报销60%。另外一次性医用材料、安装或置换人工器官在一千元以上才可报销。

报销流程

1.申请 

申请人在广东省政务服务网预申请后到窗口提交申请材料。

2.受理材料

前台业务员对申请人的申请条件和申请材料进行审核。申请人符合申请条件且报销必备材料符合要求的,当场出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务收件回执》、《深圳市社会医疗保险费用核准业务受理告知书》,申请人符合申请条件但报销必备材料不符合要求的,前台业务员告知申请人办理业务所需材料,出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务指引告知书》;申请人不符合申请条件的,受理部门出具《深圳市社会医疗保险费用核准业务不予受理通知书》。

3.承办

受理部门接收申请材料后,后台业务员1个工作日内审核报销法定条件是否符合、时效是否正确,同时,还需确定是否需要提交补充材料,如需补充,应当2个工作日内发放《深圳市社会医疗保险费用核准业务补正材料通知书》,一次告知申请人需要补正的全部内容,参保人需在收到补正材料通知后5个工作日内补齐材料,逾期不补正的,业务员按已有材料做出核准或不予核准决定;不予核准的情形,如申请人符合申请条件,可在备齐材料后于法定有效期内按规定重新提出申请。

4.审核 

业务员5个工作日内对报销清单进行详细审核,确认无误后将该业务发送给审批人。 

5.审批

审批人2个工作日内进行审批,核对相应信息并确认无误后,做出审批通过或不通过的决定。 

6.办结

审批完成后,即时办结业务,系统自动将已办结业务的相关信息发送财务部门及窗口受理平台。(审批后即时办结,情况复杂或者特殊情况下,延期10个工作日。对涉嫌作假等特殊案件需进行真实性调查核实,调查核实工作需于60日内完成。进行调查核实的案件,调查核实所需时间独立计算,不计入办理时限。) 

7.送达 

工作人员收到业务办结信息后,予以核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用核准决定书》和《深圳市社会医疗保险费用报销单》,不予核准的,出具《深圳市社会医疗保险费用不予核准决定书》,文书根据参保人意愿选择邮寄送达或者窗口送达。


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