这些“骗保套路”你见过吗？举报最高奖20万！

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到每一位参保人的切身利益。然而，总有一些不法机构或个人企图通过欺诈骗保行为非法获利，严重侵蚀基金安全。

为帮助大家明确法律边界、增强防范意识

我们系统梳理了定点医药机构和参保人常见及容易被忽视的欺诈骗保行为

同时附上举报奖励政策和举报渠道

一起来看看↓

定点医药机构的哪些行为属于欺诈骗保？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，属于欺诈骗保行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》规定：

通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。

5类可认为是其他骗取医疗保障基金支出的行为：

1.组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；

2.将非医药费用纳入医疗保障基金结算；

3.将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；

4.将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；

5.其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人的哪些行为属于欺诈骗保？

个人以骗取医疗保障基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，属于欺诈骗保行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金支出。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》规定个人有下列行为之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：

1.凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

2.故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

3.在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4.长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

5.将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

6.其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

举报奖励

《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》自2024年1月1日起施行。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

举报方式

若发现欺诈骗保行为，参保人可以通过以下渠道，向医疗保障部门举报。

打击欺诈骗保线索举报渠道