案例

2019年7月，深圳市医疗保障局接到反映，深圳市某医院普通外科某病床病人疑似人卡不符，存在持他人社保卡冒名就医的嫌疑。

接到线索后，深圳市医保局核查人员立即前往现场，核查发现该医院普通外科48床患者施某并未参加深圳市基本医疗保险，其住院时使用的社保卡实际为深圳市基本医疗保险参保人凌某的，施某为凌某的表兄。施某是冒用凌某的社保卡就医。

调查结果

1.深圳市某医院医生王某、肖某在接诊患者施某时，未有效核验参保人的社保卡，造成参保人社保卡被他人冒名就医；

2.参保人凌某转借本人社保卡供他人（施某）使用，并发生门诊医保记账；

3.患者施某违规冒用他人（凌某）的社保卡就医，住院的违规行为被及时发现，未发生住院医保记账；2019年6月23日发生门诊医保记账，违规冒用凌某个人账户301.9元。

处理结果

一、对涉事医院及涉事医生的处理

（1）依据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》第八十九条第一款的约定，对深圳市某医院扣除违规、违约金905.7元；

（2）依据《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》第八十六条第三款的约定，对深圳市某医院医生王某、肖某分别扣除协议医师积分1分；

（3）责成当事医院加强对全体医务人员的教育和管理，全面自查自纠，并认真整改。

二、对转借社保卡供他人使用的处理

依据《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）第一百零四条的规定，暂停参保人凌某社会保障卡记账功能12个月。

三、对持他人社保卡冒名就医的处理

依据《深圳市社会医疗保险办法》（深府令第256号）第一百零六条的规定，责令“冒卡就医”当事人施某退回骗取的医疗保险待遇金额301.9元；处以骗取金额五倍的罚款，罚款金额为1509.5元。

法律依据

1.《深圳市社会医疗保险办法》第一百零三条

定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。

2.《深圳市社会医疗保险办法》第一百零四条

参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

（1）转借社会保障卡供他人使用的；

（2）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；

（3）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

3.《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

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