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《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》

来源:深圳社会保险基金管理局 | 2015-05-14 15:24 编辑:何欣

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深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法

(2008年8月13日 深劳社规〔2008〕25号)

第一条 为规范我市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的管理,维护参保人权益,根据《深圳市社会医疗保险办法》的相关规定,制定本办法。

第二条 本办法所称大型医疗设备检查和治疗项目包括

(一)心脏彩超(UCG);

(二)活动平板心电图(ECG-ETT);

(三)动态心电图(HOLTER);

(四)X-射线计算机断层成像(CT);

(五)单光子发射计算机断层显像(SPECT);

(六)核磁共振成像(MRI);

(七)颅内多普勒血流图(TCD);

(八)体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL);

(九)高压氧舱治疗(HBO);

(十)数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗(仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救);

(十一)伽玛射线(γ射线)立体定向治疗(Gamma Knife);

(十二)符合国家规定的其他大型医疗设备检查和治疗项目。

第三条 市社会保险机构根据定点医疗机构的级别、工作量、服务质量、信誉程度等,将大型医疗设备检查和治疗项目的日常审核业务全部或部分授权定点医疗机构,并与定点医疗机构签订《深圳市社会保险基金管理局委托定点医疗机构审核门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》,明确双方的权利和义务,以及费用的结算方式和偿付标准。

定点医疗机构具备大型医疗设备和治疗项目但未获得市社会保险机构授权的,参保人需做大型医疗设备检查和治疗的,可向市社会保险机构申请,经市社会保险机构审核同意后,记入市社会保险机构偿付范围。

第四条 门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗,后做大型医疗设备检查治疗的原则,保证大型医疗设备检查结果达到国家规定的阳性率标准。

对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者,需由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》(以下简称申请单)。由非专科医生或非急诊科医生(如医技科室和简易门诊医生等)填写的申请单,其费用市社会保险机构不予偿付。

第五条 门诊做大型医疗设备检查和治疗的,先由专科医生或急诊科医生填写申请单,经科主任签字,定点医疗机构医保办(医务科)审核后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查,但须在5个工作日内补办审核手续。申请单应按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》的程序每月上旬报市社会保险机构。

第六条 综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用,由定点医疗机构按80%列入医疗保险记账范围(做CT和核磁共振平扫+增强扫描时,只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用)。

未按本办法第五条规定核准的大型医疗设备检查和治疗项目的费用医疗保险基金不予偿付。

第七条 没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构,其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的,可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单,经市社会保险机构核准后,再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。

个人现金支付的费用,凭大型医疗设备检查和治疗项目审核申请单、原始收费收据、本人社会保障卡,到市社会保险机构核准报销,费用摊入申请医疗机构的住院平均费用。

第八条 参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的,由定点医疗机构根据病情确定使用,其费用由定点医疗机构按退休人员95%、其他人员90%列入医疗保险记账范围。

第九条 参保人做大型医疗设备检查和治疗项目时,因急诊、电脑故障或社会保障卡失磁等原因,不能记账的,由患者先行自付现金,然后凭相关资料到社会保险机构申请报销。

第十条 定点医疗机构有下列情形之一的,市社会保险机构除了拒付相关费用外,视情节轻重,给予通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目的审核、记账资格:

(一)不按照收费标准收费或重复收费的;

(二)不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检查和治疗的;

(三)以“超协议规定的偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检查和治疗的参保人开申请单的;

(四)滥做检查,阳性率达不到规定标准的;

(五)让住院病人到门诊做大型医疗设备检查和治疗的;

(六)其他违反有关规定的行为。

第十一条 大型医疗设备检查和治疗项目的结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第十二条 本办法自2008年8月15日起施行。《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查治疗项目管理办法》(深社保发〔2003〕78号)自本办法实施之日起废止。

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