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《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》

来源:深圳社会保险基金管理局 | 2015-05-14 15:21 编辑:何欣

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小编提醒:

根据2014年施行的新《深圳市社会医疗保险办法》,深圳原有的综合、住院、农民工医疗保险,分别对应:基本医疗保险一档、基本医疗保险二档、基本医疗保险三档。

《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》

深劳社规[2008]11号

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人(以下称参保人)患门诊大病的医疗待遇,规范管理,根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》(粤劳社函〔2006〕1446号)的有关规定,制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下:

第一类包括:高血压病(Ⅱ期及Ⅲ期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括:慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人;心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人;本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病,应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院(详细名单见附件一)按以下程序办理确诊审核手续:

(一)专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》(以下简称《证明书》),经相应专科诊断小组2名医师审核签名(其中一名为该诊断小组组长),医保办确认盖章后,由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统,传递到市社会保险机构审核确认,《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者,应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料(验原件,留复印件),再按以上程序办理。

诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

(二)符合条件办理异地就医的参保人,应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》,报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构,诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员;诊断小组有人员变动时,诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条 参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后,应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医,未在本市定点医疗机构就医的,基金不支付其相应的社会医疗保险待遇,但以下情形除外:

(一)发生急诊抢救的;

(二)在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员,在国内(不含港、澳、台地区,以下同)其他地区长期居住,在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病(第一类)的医疗机构,并已经向市社会保险机构办理了备案手续的;

(三)长期派驻在国内(不含港、澳、台地区,以下同)其他城市工作的本市户籍参保人,在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病(第一类)的医疗机构,并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全(尿毒症期)需要进行门诊血液透析的,应在我市指定定点医疗机构(具体名单见附件二)进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》,并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的,在确认第二种门诊大病时,不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取,更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的,应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办(领)。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社保机构存档。

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