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深圳少儿医保报销范围和比例

来源:深窗综合 | 2015-05-14 14:18 编辑:何欣

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深圳少儿医保报销范围主要是门诊、住院和大病门诊,报销比例分别按照不同的看病情况而不同,至少在60%以上。

报销条件

1、参保少儿就医发生的门诊医疗费用有下列情形的,由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销

(一)经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用;

(二)因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用;

(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

2、参保少儿发生的住院医疗费用有下列情形的,由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销

(一)经医院同意,住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品;

(二)经医院同意,住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目;

(三)因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

报销范围

门诊待遇:其在绑定的社康中心或医院发生的门诊(含急诊)费用;

住院待遇:参保少儿发生的住院基本医疗费用及药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围及目录内诊疗项目和一般医用材料的,按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;

大病门诊待遇:参保少儿及大学生因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药治疗,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,血友病、再生障碍性贫血,经市社会保险机构核准,可以享受大病门诊医疗保险待遇。

报销比例

一、门诊待遇保险比例

1、医疗保险药品目录甲类药品:社区门诊基金按80%支付

2、医疗保险药品目录乙类药品社区门诊基金按60%支付

3、医疗保险目录内诊疗项目或医用材料社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元

4、转诊其他定点医疗机构发生的门诊费用或非定点医院发生的急诊费用:满足以上3项规定的,社区门诊基金按90%报销

5、门诊输血费,70%列入大病基金记账。

注意:每年门诊医疗费用总额为1000元(当年7月至次年6月

————————以上按来自以下规定——————

基本医疗保险二档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

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